Эпидемия | Успешный исход
Diseases Medication Herbs Diet Glossary
ARTICLES ABOUT MEDICINE

Преимущества Кетонала при лечении пожилых пациентов с остеоартрозом и сопутствующей артериальной гипертонией

И.М. Марусенко, Н.Н. Везикова, профессор В.К. Игнатьев
Петрозаводский университет

Остеоартроз (ОА) – одно из основных дегенеративных заболеваний суставов, которое характеризуется хроническим прогрессирующим течением. ОА занимает первое место по распространенности среди ревматических болезней. ОА встречается у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет и у 60–70% – старше 65 лет, причем чаще у женщин.

В комплексной терапии ОА широко используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), что связано не только с их антивоспалительным эффектом, но и отчетливым анальгетическим действием. Боль является одним из основных проявлений ОА, а купирование боли позволяет не только улучшить самочувствие больных, но и увеличить подвижность пораженных суставов. Многие пациенты с ОА принимают НПВП почти постоянно, т.к. эти средства обладают быстрым и выраженным анальгетическим эффектом и позволяют больным сохранять повседневную активность.

Одним из препаратов, нашедшим широкое применение в лечении остеоартроза, является кетопрофен (Кетонал) – производное пропионовой кислоты. При приеме внутрь Кетонал быстро и максимально полно абсорбируется в желудочно–кишечном тракте, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1,5–2 часа. Препарат хорошо проникает в синовиальную жидкость и соединительную ткань. Кетонал обладает коротким периодом полураспада и быстро выводится из организма; эти свойства позволяют рекомендовать препарат пожилым больным без боязни повышения риска побочных реакций.

По своей противовоспалительной активности кетопрофен близок к «золотому стандарту» НПВП – диклофенаку, тогда как по анальгетическому эффекту превосходит диклофенак и индометацин. Мощный болеутоляющий эффект Кетонала связывают с центральным воздействием, которое реализуется на уровне задних рогов спинного мозга. Кроме того, препарат оказывает непосредственное влияние на таламические центры болевой чувствительности, которое связано, по–видимому, с угнетением синтеза простагландинов в центральной нервной системе.

Кетонал обладает «сбалансированной» подавляющей активностью в отношении ЦОГ–1 и ЦОГ–2, что позволяет оптимально сочетать высокую эффективность и хорошую переносимость. Использование препарата не ассоциируется с тяжелыми аллергическими реакциями со стороны кожи и слизистых, а общее число побочных проявлений сравнимо с таковыми при использовании селективных ингибиторов ЦОГ–2.

В клинической практике врач, выбирающий НПВП для лечения ОА, должен принимать во внимание сопутствующую гипертоническую болезнь (ГБ) и проводимую гипотензивную терапию. Терапия НПВП у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) приводит к повышению АД в среднем на 5,0 мм рт.ст., преимущественно диастолического. Любой неселективный НПВП способен привести к некоторому увеличению АД не только у больных АГ, но и у лиц с нормальным АД за счет подавления системного и локального внутрипочечного синтеза простагландинов. Кроме того, прием НПВП снижает эффективность ингибиторов АПФ, b-блокаторов и диуретиков, т.е. препаратов, в основе гипотензивного действия которых преобладают простагландин–зависимые механизмы. Проблема взаимоотношений НПВП и АГ, а также взаимодействия НПВП с основными гипотензивными препаратами стала особенно актуальной в последние годы. Известно, что неселективные НПВП уменьшают эффект ряда гипотензивных средств за счет подавления ЦОГ–1, которая необходима для поддержания многих физиологических процессов, включая почечное кровообращение. У пациентов, страдающих ОА, часто отмечается и АГ, что требует выбора НПВП, максимально обеспечивающего купирование боли и при этом незначительно влияющего на уровень АД.

Материалы и методы

Нами проведено открытое клиническое исследование эффективности и переносимости кетопрофена (Кетонал форте, «Лек», Словения) 300 мг/сут у больных ОА в сравнении с диклофенаком (Ортофен, «Нижфарм») 150 мг/сут. Оба НПВП назначались случайным способом 61 пациенту с достоверным ОА согласно критериям Американской коллегии ревматологов. Кетонал форте назначался в виде таблеток по 100 мг три раза в день, Ортофен – в виде таблеток по 25 мг в суточной дозе 150 мг. Исследуемые препараты назначались в течение 14 дней после 3–дневного отмывочного периода (отмены ранее принимаемых НПВП).

В зависимости от назначаемого НПВП больные были разделены на 2 группы. I группа, получавшая Кетонал, представлена 30 пациентами (25 женщин, 5 мужчин), средний возраст которых составил 55,1 года, длительность заболевания – от 0,5 до 20 лет, в среднем – 5,1 года. II группа, получавшая Ортофен, включала 31 больного (26 женщин и 5 мужчин), средний возраст которых составил 52 года, длительность заболевания – от 0,5 до 8 лет (в среднем – 2,3 года). Эффективность терапии НПВП оценивалась в двух точках, через 7 и 14 дней, по динамике индекса Лекена (ИЛ), выраженности боли по визуально–аналоговой шкале (ВАШ) и общей оценке эффективности лечения по мнению врача и больного. Также в ходе исследования оценивалась динамика АД на фоне лечения Кетоналом и Ортофеном.

Результаты

В I группе на момент начала терапии Кетоналом ИЛ составил 8,9±3,49, выраженность боли по ВАШ – 61,0±12,9; через неделю ИЛ – 4,47±2,4 (р=0,0012), ВАШ – 38,47±11,5 (р=0,0003); через 14 дней показатели составили 2,8±1,42 (р=0,0055) и 24,3±11,7 (р=0,013) соответственно (рис. 1,2). Эффективность Кетонала оценена 22 пациентами (73,3%) как очень хорошая, 7 (23,3%) как хорошая и лишь в 1 (3,4%) случае – как удовлетворительная. По мнению врача в 15 случаях (50%) отмечена очень хорошая эффективность препарата, в 12 случаях (40%) – хорошая эффективность и в 3 (10%) – удовлетворительная (табл. 1).

Рис. 1. Динамика индекса Лекена на фоне терапии Кетоналом и Ортофеном

Рис. 2. Динамика выраженности боли по ВАШ на фоне терапии Кетоналом и Ортофеном

Отдельно оценивалось влияние используемых НПВП на уровень АД. В I группе среди нормотензивных пациентов под влиянием Кетонала зарегистрировано повышение АД лишь в одном случае. 13 пациентов I группы страдали сопутствующей ГБ, по поводу которой получали ингибиторы АПФ в 6 случаях, ингибитор АПФ и диуретик – 6 и дигидропиридиновый антагонист Са в 1 случае. Динамика уровня АД на фоне терапии НПВП отражена в таблице 2. Использование с противовоспалительной целью Кетонала у пациентов с сопутствующей ГБ потребовало усиления гипотензивной терапии только у 1 больного (7,7%).

Переносимость Кетонала оценили как хорошую 80% пациентов и врачей, как удовлетворительную – 16,7%, в 1 случае (3,3%) переносимость препарата признана неудовлетворительной как по мнению врача, так и больного. Из побочных эффектов 3 пациента (10%) отметили тошноту, 2 (6,7%) – гастралгии и 1 (3,3%) – изжогу; при фиброгастроскопии (ФГДС) у этих больных не выявлено поражения слизистой оболочки желудка. Симптоматические побочные эффекты не потребовали отмены препарата ни в одном случае.

Во II группе на момент начала лечения ИЛ составил 7,74±3,66, выраженность боли по ВАШ – 56,19±11,2; через 7 дней терапии Ортофеном ИЛ составил 5,35±3,39 (р=0,017), ВАШ – 44,97±11,56 (р=0,007); через 14 дней – 3,87±2,3 (р=0,08) и 37,39±12,34 (р=0,0085) соответственно (рис.1,2). При этом оценка эффективности лечения отличалась от I группы и по мнению врача, и по мнению больного. Только 1 пациент (3,2%) оценил эффект Ортофена как очень хороший, 11 пациентов (35,5%) оценили эффект как хороший, 11 (35,5%) – как удовлетворительный и 8 (25,8%) – как неудовлетворительный. По мнению врача очень хорошая эффективность Ортофена отмечена также в 1 случае (3,2%), в 11 случаях (35,5%) отмечалась хорошая эффективность, удовлетворительная – в 14 (45,2%) и неудовлетворительная – в 5 (16,1%) случаях (табл. 1).

Оценка влияния Ортофена на уровень АД во II группе показала, что повышение АД наблюдалось у 3 ранее нормотензивных пациентов. Динамика уровня АД представлена в таблице 2. Из 13 больных ГБ, получавших гипотензивную терапию ингибиторами АПФ в 4 случаях, ингибитором АПФ и диуретиком в 7 случаях и b-блокатором в 2 случаях, коррекция доз гипотензивных препаратов на фоне лечения Ортофеном потребовалась у 8 (61,5%) пациентов.

С учетом характера проводимой гипотензивной терапии в обеих исследуемых группах можно было исходно предполагать ухудшение течения АГ при применении неселективных НПВП, т.к. все больные АГ получали ингибитор АПФ, диуретик илиb-адреноблокатор, либо их комбинации. Только в одном случае в I группе гипотензивная терапия проводилась дигидропиридиновым антагонистом Са (нифедипином ретард), эффект которого не снижается в условиях назначения НПВП. Из двух исследуемых НПВП более выраженное отрицательное влияние на уровень АД отмечено в группе Ортофена как у нормотензивных лиц, так и у больных с АГ.

Переносимость Ортофена оценили как хорошую только 38,7% пациентов и врачей, большая часть – 45,2% признали переносимость препарата удовлетворительной, в 5 случаях (16,1%) переносимость признана неудовлетворительной как по мнению врача, так и больного; т.е. переносимость Ортофена оказалась хуже, чем в группе Кетонала. Симптоматические побочные эффекты отмечены у 10 пациентов (32,3%), при этом у 6 больных (19,4%) препарат был отменен через две недели от начала лечения в связи с выявленным при ФГДС эрозивным поражением слизистой оболочки антрального отдела желудка. Среди побочных эффектов отмечались: изжога – у 8 (25,8%), гастралгии – у 4 (12,9%) и тошнота – у 2 (6,5%) больных.

Таким образом, проведенное открытое клиническое исследование позволяет говорить о том, что применение Кетонала при ОА характеризуется более выраженным анальгетическим действием и лучшей переносимостью, чем использование Ортофена. Терапия Кетоналом сопровождалась меньшим числом симптоматических побочных эффектов в сравнении с Ортофеном. При выборе НПВП для лечения ОА у больного, страдающего ГБ, особенно пожилого возраста, следует отдавать предпочтение именно Кетоналу, т.к. препарат обладает коротким периодом полураспада, характеризуется меньшим влиянием на уровень АД и проводимую гипотензивную терапию, чем другие «классические» НПВП.

Высокая распространенность ОА в популяции, рост заболеваемости с возрастом, с одной стороны, и высокая частота АГ у того же возрастного контингента больных, с другой стороны, делают весьма актуальной проблему взаимодействия НПВП и гипотензивных средств при лечении ревматических заболеваний. В ситуации длительного использования НПВП по поводу заболеваний суставов в качестве основного гипотензивного препарата должны использоваться пролонгированные дигидропиридиновые антагонисты Са, однако у большинства больных АГ коррекция АД может достигаться только комбинированной антигипертензивной терапией. Поэтому в клинической практике при лечении ОА и других заболеваний суставов у лиц, страдающих АГ, невозможно полностью нивелировать отрицательное взаимодействие «стандартных» НПВП с наиболее часто используемыми гипотензивными препаратами – ингибиторами АПФ, диуретиками и b-адреноблокаторами. В такой ситуации представляется рациональным выбор в качестве противовоспалительного средства Кетонала, обладающего выраженным анальгетическим эффектом, превосходящим эффект диклофенака, и менее значимым влиянием на гипотензивный эффект препаратов с простагландин–зависимыми механизмами действия.



ABOUT